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附子、半夏在肾脏病中的运用

归档日期:05-20       文本归类:附子      文章编辑:爱尚语录

  十八反中言“半蒌贝蔹及攻乌”,而附子现在指的就是川乌的根,所以在很多书上半夏与附子是不能同用的。但在很多实际临床上,这两种药又往往可以同用并且效果很好。本篇文章作者经过深入研究,引用诸多国医大师临床经验,通过半夏附子在治肾脏病中的应用为我们清晰的解读二者之间的关系。

  附子,味辛、甘,大热,入心、脾、肾经,是补先天命门火,回阳救逆之第一要药。半夏,味辛,平,入脾、胃、肺经,为燥湿化痰、温化寒痰之要药。由于此两味中药在长期的临证中被证实具有确切的疗效,故而受到古今众多医家的推崇,沿用千年至今。在现代的肾脏病领域中同样得到了广泛的运用。

  肾脏疾病大多为病情严重、迁延难愈之痼疾。作为“药中四维”之一的附子,能起沉疴、拯垂危,常为治疗肾脏疾病方剂中的主要药物,尤其是在表现为阳气亏虚证的患者中更是多作为君药而用。

  肾性水肿是指各种肾小球疾病出现以水肿为主的病症,最常见于各类原发及继发性肾炎、肾病综合征。《景岳全书·肿胀》曰:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病。”此病病机大多归于此三脏功能失调,三焦、膀肤气化失司,水湿外溢肌肤、内渍脏腑而致。附子能温煦阳气,助气化,司开阖,利水肿,可使肺调水道,脾旺制水,肾健主水,从而使水得归经而愈。

  早在张仲景的《金匮要略》中即记载了运用附子治疗肾寒停饮之证。多年来,附子、生姜等药物组方的真武汤是最常用的治疗肾阳不足水肿病的制水之良方。附子也可配伍干姜、茯苓等等,助后天脾阳升发,益火以生土,治疗脾阳不足导致的水湿泛溢。此外,附子还能伍麻黄、细辛等,散太阳寒邪,振肾中阳气“开鬼门,洁净腑”,令水肿之邪无所可存。

  邹云翔教授临床治疗肾性水肿时,从肺、脾、肾俱虚着手,方用防己黄芪汤合五皮饮加温肾助阳之品以图效。在行气利水法中重用附子30~60g(久煎)峻补元阳,益火之源,以消阴阴翳,临床疗效颇著。张琪教授认为,赴中医处就诊的本病患者多为常规利尿剂治疗无效的顽固水肿病人,仅用茯苓、薏苡仁之类的健脾利湿药往往收效甚微,且由于长期茯苓、薏苡仁之类的健脾利湿药收效甚微,且由于长期持续水肿,易导致各种严重的并发症,故遣方用药时须投峻烈迅猛之剂,以截断病势进一步恶化的趋势。临证以附子15g伍麻黄15g,宣肺清热、温肾利水,组成麻辛附子桂甘姜枣汤加味,治疗慢性肾小球肾炎急性发作以水肿为主要表现的“风水”。

  而对于脾肾阳虚无力温运水湿而形成“阴水”,他则以附子25g为君药,制成真武汤配伍生脉饮加味,温肾健脾、活血利水。姚正平、米伯让、王少华等教授同样主张重用附子,配合麻黄、细辛、生姜、干姜、芍药、桂枝、茯苓等等组成各类方剂,辨证论治各种肾性水肿,附子的最高剂量可至70g。在现代临床观察研究中,有运用大剂量炮附子20~60g为主药配伍组方治疗难治性肾病综合征22例,经两月治疗后,大部分患者的水肿明显消退,蛋白尿明显减少,血清白蛋白有所升高,总有效率达90 %。

  有学者临床观察麻黄附子细辛汤干预太少两感、风水相搏证的小儿肾病综合征40例。经治后患儿浮肿及蛋白尿水平明显好转,相较于单纯西医治疗的对照组有明显的治疗优势。另有研究以附子配伍生黄芪、茯苓、丹参等为主方加减治疗肾性水肿79例,患者水肿症状的缓解率高达96.6%,血浆蛋白、尿蛋白均较治疗前明显改善,部分患者肾功能也有所改善。

  慢性肾衰为各类慢性肾脏疾病发展至终末期的病变阶段。患者病程长,病情重,病机多为肾阳虚衰、命门火衰,加之水湿、浊毒、瘀血兼夹,是一种本虚标实之证。在晚期患者中,往往肾中阳气衰微表现更为明显。附子能补益肾脏、振奋阳气,是治疗本病的常用药物。附子配大黄,温阳可泄浊;附子配干姜,温肾可散寒;附子配熟地,阴阳共补益。

  刘宝厚教授认为附子能上助心阳,中温脾阳,下补肾阳,用于阳虚证的慢性肾衰最为适宜。以大辛大热之炮制后的附子(黑附片)15~ 45 g为君药,配苦寒泻下之大黄,温肾暖脾之肉桂、干姜,健脾利水之茯苓、白术,通络逐瘀之水蛭,莪术等,组成温肾健脾泄浊方。在临床上观察治疗40例血肌配177~707umol/L的慢性肾衰竭患者3个月,总有效率为82.5 %,对慢性肾衰竭早期患者疗效更佳。

  朱宗元教授指出肾络瘀阻、肾阳虚衰、浊毒不化是慢性肾衰的主要病机,治疗常加用制附子、制大黄以修复肾功能。彭培初教授认为在“非温不能散其寒,非下不能去其实”的情况下,可运用附子和大黄两药,一攻一补,温通兼施,温阳活血、泻浊解毒治疗辨证属阴盛阳虚的慢性肾衰。此外,附子也可与活血药同用,逐散阴邪,温通络脉,从而更好地稳定肾功能,肾衰竭的进程。刘锐教授以附子配伍黄芪、大黄、益母草,创制了通腑泄浊的附子大黄汤,每日口服一剂或灌肠一次治疗慢性肾衰晚期尿毒症患者呕恶、腹胀、便少或不通等关格重症,临床可收速效。

  百病皆有痰作祟。除了脏腑功能亏虚以外‘痰”作为主要的致病邪气之一,既是肾脏疾病的主要致病原因,又是导致肾脏疾病加重的重要病理产物,可见于多种肾脏病中,贯穿病程始终,对病变的发展起到重要的影响。水肿患者水液运化失常,内蕴成饮,凝结成痰;肾衰患者脏腑亏虚,失于温煦,痰饮内生。痰浊内阻,蕴而不化,气机不畅,浊气上逆,清窍受蒙,可导致出现头晕、目眩、恶心、呕吐等表现。半夏能燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结,在治疗痰浊内盛证的肾脏疾病患者中具有良效。

  张琪教授善从脾胃论治肾病,组方中多含有半夏,曾用半夏泻心汤加减治疗下焦湿热壅盛型,以血尿为主要表现的急性肾小球肾炎;用中满分消丸治疗湿热遏阻困脾所致的以水肿为主要表现的慢性肾功能不全,均取得了显著的疗效回。曾有学者运用以法半夏配伍竹茹、佩兰等药物组成的加味半夏竹茄汤,配合中药灌肠治疗肾病综合征。该方案可使逆气得以疏通,从而开导下焦,和缓中焦,清热导滞,利水逐瘀。共治疗患者62例,总有效率可达85.5 %。另有医师临证时,在常规西药一体化治疗的基础上,运用半夏泻心汤加减干预慢性肾功能不全。经三个月的治疗后,发现此方辛开苦降、寒热并用,能够有效改善患者的肾功能、减少尿蛋白。对于慢性肾功能衰竭患者的最常见的症状呕吐,临床研究显示以半夏为主药,无论是配生姜合制的小半夏汤,或者伍黄芩组成的半夏泻心汤均有良好的疗效。

  在临床中更多的肾病患者的中医辨证是属本虚标实的,尤其在疾病发展至终末期阶段,脏腑阳气不足,水湿浊毒蕴而不散是最主要的病机之一。附子、半夏两药合用既能益气温阳又能祛湿化痰,扶正又祛邪,可谓是标本兼顾的配伍之法,但两者的联用一直以来存在着较多的争议。究其原因主要是因为附子、半夏均具有一定的“毒性”,早在《神农本草经》中即认为两者为“有毒”之下品。且文献记载“半夏反乌头”为“十八反”之二“附乌头而生者为附子”,目前临床所用的附子大多是指毛莨科植物乌头(川乌)的侧根(子根),故为同反。2010年版的《中华人民共和国药典》曾明确指出:附子不宜与半夏同用。

  然而,从古至今的大量医学文献中记载的、两者同用共方的情况却比比皆是。最初是在《金匮要略》中,张仲景用附子补益元阳、驱散阴寒,半夏燥湿化浊、降逆和胃,治疗寒邪内阻,湿浊上犯,出现的腹中雷鸣疼痛、胸胁逆满、呕吐之证。随后在《千金方》、《医宗金鉴》、《太平惠民和剂局方》、《证治准绳》等众多名医名著中都有附子伍半夏的方剂。近代名医丁甘仁、裘沛然、颜德馨等也都曾用半夏与附子相配伍治疗阳气不足、寒湿内盛为主要表现的各类疾病。有学者收集清代以前的各类著名方书,发现同时配伍附子和半夏的方剂共有502首。有文献研究在我国三大电子期刊数据库中,共收集到附子、半夏反药同方应用,有效治疗各类疾病的文献共1295篇,涉及患者30042例。

  在肾脏疾病的治疗中,附子、半夏共方,同样获得了众多医家的青睐。刘宝厚教授认为对于慢性肾功能不全而言,水毒湿浊是贯穿始终之病邪,肾阳衰微是发病之根本,心脑脾肾是损害的主要病位。可用附子配伍姜半夏、生姜、人参等健脾益肾、降逆和胃,治疗此病属脾肾气虚、血瘀浊毒证的患者。蔡氏以温补脾肾之阳为其本,温化痰饮为其要,临床运用附子半夏汤加减治疗肾病综合征,方中以附子峻补下焦元阳、半夏温化痰饮水邪。而由附子、黄芪、大黄、法半夏、土苓等等组成的中成药尿毒清胶囊,临床观察发现其能改善慢性肾功能不全患者的肾功能,延缓尿毒症患者接受透析治疗的时间,总有效率76.92%,疗效较使用包醛氧淀粉的对照组更佳。

  附子、半夏配伍使用临床疗效确切,但是否存在临床重视疗效而忽略了两者联用所产生“毒性”增强的情况?附子、半夏到底能否同方合用?现代药理学进行了一些探索,研究显示附子中最主要的毒性化学成分是双酯型二萜生物碱,而半夏的毒性可能与含植物甾醇、生物碱(烟碱)等相关。经超高效液相色谱-飞行时间质谱联用技术(UPLC/Q- TOF-MS)检测发现,生附子配伍生半夏后相较于两者单用毒性明显增强。在动物研究中,也显示两者生品合用会影响小鼠自主活动及行为变化,会影响小鼠心、肝、肾的质量及指数,使小鼠死亡数量增加。

  但有研究显示,通过长时间的煎煮或各种炮制方法两药的毒性明显减轻。生附子可以通过不同的炮制方法得到白附片、黑顺片、盐附子、炮附片、淡附片等;半夏通过炮制也可制为清半夏、姜半夏、法半夏、竹沥半夏等等。电喷雾质谱检测显示,随着煎煮时间的延长,附子中双酯型与单酯酷型生物碱的含量均减少。炮制后的白附片中双酯型生物碱的含量较生附片显著降低。而经过白矾制后的半夏在动物实验中证实不表现任何毒性,矾制能明显降低生半夏的毒性。与生附子煎液相比,生附子加法半夏共煎液中的双酯型生物碱含量明显降低。姜半夏、制附子(黑顺片)共煎不会增强制附子的毒性。另外,若附子、半夏同用时配伍甘草、干姜、大黄、白芍等药物也能明显降低所含的有毒成分的含量。

  综上所述,附子、半夏均是治疗肾脏疾病的“良药”,只要辨证得当、使用合理,两者无论是单用还是合而同用都能在肾脏疾病的治疗中起到积极作用,切不可因噎废食,顾忌药物的“毒性”而畏首畏尾。但值得注意的是,临证中若需两药联用应尽量避免生品同方,以选择经过炮制后的药物为主,或搭配一些可对两药起到增效减毒作用的中药,从而增强用药的安全性,收到最佳的治疗效果。

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