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流行性感冒诊疗方案(2019年版)国家卫健委最新发布!

归档日期:12-03       文本归类:没药      文章编辑:爱尚语录

  国家卫生健康委办公厅发布《流行性感冒诊疗方案(2019 版)》,要求各级各类医疗机构按照新方案进一步提高流感规范化诊疗水平。

  国家卫生健康委办公厅发布《流行性感冒诊疗方案(2019 版)》,要求各级各类医疗机构按照新方案进一步提高流感规范化诊疗水平。看看有哪些变化?

  流行性感冒(以下简称流感)是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行,其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全国流感监测结果显示,每年10月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节。

  流感起病急,虽然大多为自限性,但部分患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重发展成重症病例,少数危重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、肥胖、孕产妇和有慢性基础疾病者等高危人群,也可发生在一般人群。

  为进一步规范和加强流感临床诊治工作,减少重症流感发生,降低病死率,在《流行性感冒诊疗方案(2018年版修订版)》的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验,制定本诊疗方案。

  流感病毒属于正粘病毒科,为单股、负链、分节段RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白不同,分为甲、乙、丙、丁四型。

  目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及2乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

  患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性,病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3~7天,儿童、免疫功能受损及危重患者排毒时间可超过1周。

  流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所,如人群密集且密闭或通风不良的房间内,也可能通过气溶胶的形式传播,需引起警惕。

  下列人群感染流感病毒后较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早进行流感病毒核酸检测及其他必要检查,给予抗病毒药物治疗。

  3.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等;

  甲、乙型流感病毒通过血凝素(HA)与呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体结合启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入宿主细胞,病毒基因组在细胞核内进行转录和复制,复制出大量新的子代病毒并感染其他细胞。流感病毒感染人体后,可诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,从而导致ARDS、休克、脑病及多器官功能不全等多种并发症。

  主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症病例可出现肺炎的改变;危重症者可合并弥漫性肺泡损害;合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死,急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变;合并心脏损害时出4现间质出血、淋巴细胞浸润、心肌细胞肿胀和坏死等心肌炎的表现。

  主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达39~40℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适,颜面潮红,眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无流感症状。感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要表现。

  无并发症者呈自限性,多于发病3~4天后发热逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需较长时间。

  肺炎是最常见的并发症,其他并发症有神经系统损伤、心脏损伤、肌炎和横纹肌溶解、脓毒性休克等。

  流感病毒可侵犯下呼吸道,引起原发性病毒性肺炎,重症流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染,严重者可出现ARDS。

  包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barresyndrome)等,其中急性坏死性脑病多见于儿童。

  主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高,心电图、心脏超声等异常,严重者可出现心力衰竭。此外,感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。

  1.血常规:外周血白细胞总数一般不高或降低,重症病例淋巴细胞计数明显降低。

  2.血生化:可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高;部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。

  3.动脉血气分析:重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降,酸碱失衡。

  4.脑脊液:中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高;急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常,蛋白增高。

  (1)病毒抗原检测:病毒抗原检测可采用胶体金法和免疫荧光法。抗原检测速度快,但敏感性低于核酸检测。病毒抗原检测阳性支持诊断,但阴性不能排除流感。

  (2)病毒核酸检测:病毒核酸检测的敏感性和特异性很高,且能区分病毒类型和亚型。目前主要包括实时荧光定量PCR和快速多重PCR。荧光定量PCR法可检测呼吸道标本(鼻拭子、咽拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸,且可区分流感病毒亚型。对重症患者,检测下呼吸道(痰或气管抽取物)标本更加准确。

  (3)病毒培养分离:从呼吸道标本培养分离出流感病毒是流感诊断的金标准。但由于病毒培养周期较长,生物安全条件要求高,不建议应用于临床诊疗。

  (4)血清学检测:IgG抗体水平恢复期比急性期呈4倍或以上升高有回顾性诊断意义。IgM抗体检测敏感性较低,不建议常规使用。

  并发肺炎者影像学表现为肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。

  急性坏死性脑病CT或MRI可见对称性、多灶性脑损伤,包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部(第四脑室、中脑水管腹侧)和小脑髓质等。

  主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。在流感流行季节,即使临床表现不典型,特别是有重症流感高危因素或住院患者,仍需考虑流感可能,应行病原学检测。在流感散发季节,对疑似病毒性肺炎的住院患者,除检测常见呼吸道病原体外,还需行流感病毒检测。

  有流行病学史(发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触,或属于流感样病例聚集发病者之一,或有明确传染他人的证据)和上述流感临床表现,且排除其他引起流感样症状的疾病。

  4.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或以上升高。

  流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴别;普通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的病原学证据。

  包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。流感病原学检查阴性。

  流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。

  (1)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。

  3.非住院患者居家隔离,保持房间通风,佩戴口罩。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。

  4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可减轻症状,减少并发症,缩短病程,降低病死率。

  6.合理选用退热药物,儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。辨证使用中医药。

  高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。

  重症或有重症流感高危因素的患者,应尽早给予经验性抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果。发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时间超过48小时的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。

  非重症且无重症流感高危因素的患者,在发病48小时内,充分评价风险和收益后,再考虑是否给予抗病毒治疗。

  我国目前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和M2离子通道阻滞剂三种。

  ①奥司他韦(胶囊/颗粒):成人剂量每次75mg,每日2次。1岁以下儿童推荐剂量:0~8月龄,每次3.0mg/kg,每日2次;9~11月龄,每次3.5mg/kg,每日2次。1岁及以上年龄儿童推荐剂量:体重不足15kg者,每次30mg,每日2次;体重15~23kg者,每次45mg,每日2次;体重23~40kg者,每次60mg,每日2次;体重大于40kg者,每次75mg,每日2次。疗程5天,重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。

  ②扎那米韦(吸入喷雾剂):适用于成人及7岁以上青少年,用法:每次10mg,每天2次(间隔12小时),疗程5天。慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较高,应慎用。

  ③帕拉米韦:成人用量为300~600mg,小于30天新生儿6mg/kg,31~90天婴儿8mg/kg,91天~17岁儿童10mg/kg,静脉滴注,每日1次,1~5天,重症患者疗程可适当延长。

  (2)血凝素抑制剂阿比多尔:可用于成人甲、乙型流感的治疗。用量为每次200mg,每日3次,疗程5天。我国临床应用数据有限,需密切观察疗效和不良反应。

  (3)M2离子通道阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺:针对甲型流感病毒,但对目前流行的流感病毒株耐药,不建议使用。

  1.低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者的主要表现,需要密切监护,及时给予相应的治疗,包括常规氧疗、鼻导管高流量氧疗、无创通气或有创机械通气等。对难治性低氧血症患者,可考虑使用体外膜肺氧合(Extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)。出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。

  2.对于重症流感患者,抗病毒治疗疗程尚不明确,有条件的医院可根据核酸检测结果适当延长抗病毒治疗时间。不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗。

  3.重症流感患者常合并细菌或真菌感染,需密切关注病情变化,积极留取标本送检病原学,及时、合理应用抗细菌或抗线.

  ;急性坏死性脑病无特效治疗,可给予糖皮质激素和丙种球蛋白等治疗。(五)中医治疗

  煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。

  加减:苔厚腻加藿香10g、佩兰10g;咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g;腹泻加黄连6g、木香3g;咽痛重加锦灯笼9g、玄参15g。若呕吐可先用黄连6g,苏叶10g水煎频服。

  常用中成药:疏风解表、清热解毒类,如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、清开灵颗粒(胶囊、软胶囊、片、口服液)、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。

  煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。

  常用中成药:清热解毒、宣肺止咳类,如连花清瘟胶囊(颗粒)、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、羚羊角粉冲服。

  主症:高热不退,咳嗽重,少痰或无痰,喘促短气,头身痛;或伴心悸,躁扰不安。

  煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

  加减:持续高热加羚羊角粉0.6g(分冲)、安宫牛黄丸1丸;腹胀便秘加枳实9g、元明粉6g(分冲);喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参10g、五味子6g。

  主症:神识昏蒙、淡漠,口唇爪甲紫暗,呼吸浅促,咯粉红色血水,胸腹灼热,四肢厥冷,汗出,尿少。

  煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

  煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

  1.妊娠期妇女发病,治疗参考成人方案,避免使用妊娠禁忌药,治病与安胎并举,以防流产,并应注意剂量,中病即止。

  2.儿童用药可参考成人治疗方案,根据儿科规定调整剂量,无儿童适应证的中成药不宜使用。

  (一)落实门急诊预检分诊制度,做好患者分流。提供手卫生、呼吸道卫生和咳嗽礼仪指导,引导有呼吸道症状的患者及陪同人员佩戴医用外科口罩。

  (二)有条件的医疗机构应分开安置流感疑似和确诊患者,患者外出检查、转科或转院途中应佩戴医用外科口罩。限制疑似或确诊患者探视或陪护,减少住院患者感染流感。

  (三)加强病房通风,并做好诊室、病房、办公室和值班室等区域物体表面的清洁和消毒。

  (五)医务人员按照标准预防原则,根据暴露风险进行适当的个人防护。在工作期间佩戴医用外科口罩,并严格执行手卫生。出现发热或流感样症状时,及时进行流感筛查。疑似或确诊流感的医务人员,应隔离治疗,不可带病工作。

  流感疫苗是预防流感最有效的手段,可降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐60岁及以上老年人、6月龄至5岁儿童、孕妇、6月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等重点人群,每年优先接种流感疫苗。

  药物预防不能代替疫苗接种。建议对有重症流感高危因素的密切接触者(且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力)进行暴露后药物预防,建议不要迟于暴露后48小时用药。

  可使用奥司他韦和扎那米韦等(剂量同治疗量/次,每日一次,使用7天)。(三)一般预防措施

  保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段,主要措施包括:增强体质;勤洗手;保持环境清洁和通风;在流感流行季节尽量减少到人群密集场所活动,避免接触呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,尽量避免触摸眼睛、鼻或口;出现流感样症状应注意休息及自我隔离,前往公共场所或就医过程中需戴口罩。

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